Patolog o covidu.Drsně a bez servítků. I. díl.


Už zase  covid?  Ano,  už zase!  Protože  je stále  dost idiotů a ignorantů, v  čele  s bývalým exprezidentem, vykřikujících, že jde  jen o chřipčičku, že  vládní opatření jsou zločin, že  vlastně  lidé umírají s  covidem, což není nic společného se  smrtí na  covid, že  všechno jsou to jen nepodložené řeči, protože přece nikdo nedělá  pitvy, takže  nikdo nemůže tvrdit  že korona  vůbec někoho zabila, že  to je  všechno obrovský  když ne rovnou podvod, pak jen humbuk, že očkování je k ničemu, že  covid slábne  a brzy  sám od sebe vyšumí a  tisíc jiných naprostých  idiotských ptákovin.

Dneska  hodlám vyhovět těm, co šermují tou patologií!!!

Že  prý se na  covidových zemřelých nedělají pitvy,  že není  jasné na co kdo zemřel,  že jako někdo spadne se s chodů, zlomí si vaz a  následně  u něj najdou covid a hned je ve statistikách o jednu covidovou obět navíc, prostě  speciál pro šiřitele  podobných blábolů!

Jeden ze  slovenských čtenářů Kosy mne  totiž upozornil na obsáhlý rozhovor slovenského webu www.postoj.sks  patologem Michalem Palkovičem , pracovníkem

Ústavu patologické anatomie Lekářské fakulty UK v Bratislave, spolupracovníkem  Úřadu pro dohled nad zdravotní péčí v sekci soudního lekařství a patologické anatomie.

Chci doufat, že  jeho kvalifikace, odbornost  i dlouholeté zkušenosti jsou  dostatečné,aby  uspokojili každého,včetně  samozvaných universálních znalců veškerého jsoucna a covidu  zejména.

Upozorňuji, že  čtení  je mimořádně  hutné a drsné.  Těšínská jablíčka  se nevyskytují vůbec. Dr. Palkovič  covid a jeho důsledky  zná nejen  jako patolog, ale  i jako pacient. Sám si jím a nikoliv  v lehké formě – prošel.  Na rozdíl od všemožných  mediálních a internetových kecalů. Kdo nyní právě Kosu zavírá, těžce poškozuje  sám sebe!

Aké boli sviatky pre vás patológov? Predpokladám, že ste mali práce oveľa viac ako obvykle.

Nesviatkovali sme vôbec. V podstate sme mali 24-hodinové služby najmä pre nadmerné úmrtia v danom čase, takže celé sviatky sme vlastne len manažovali, kam mŕtvych uložiť. Bolo ich tak veľa, že sme mali v Bratislave dve pracoviská úplne plné.

Kolegovia, ktorí tu pracujú 50 rokov, nikdy nezažili, že by v Bratislave neboli žiadne chladiace kapacity. V nedeľu mi zavolala primárka z Nitry, že má 37 pacientov a iba 15 môže chladiť. Aktívne sme telefonovali pohrebným službám, hrozilo, že telá budeme musieť uložiť aj na miestach nie na to určených, ako napríklad v pitevni. Nechceli sme, aby kvôli nám neboli pochovávané telá.

Bola to hrozná situácia a hoci sme sa na ňu pripravovali, nečakali sme, že to bude až takéto. Úplne nás to prevalcovalo. Naše pracoviská trpeli, keď sme preplnení, nevieme pomôcť ani nemocniciam. Ale na Silvestra to už nebola taká hrôza, lebo sme v priebehu týždňa navýšili kapacity chladiacich miest. Bežne mávame za týždeň okolo 45 až 50 tiel, ale teraz sme mali za dva dni 90. Takže sviatky boli veľmi náročné.

V Nitre pre nával pacientov po pristavení tretieho prívesu plánujú zvážať mŕtvych aj na zimný štadión. Okrem toho sa už na niektorých miestach nestíha pochovávať. Dá sa s tým niečo robiť?

Ak by mali v Nitre zvážať obete na zimný štadión, je to podľa mňa strašná hanba. Nikde v strednej Európe sa niečo podobné nestalo. Podľa mňa je potrebné zmapovať Slovensko, zistiť, kde je kritická situácia v čakacích lehotách na výkop hrobu, keďže už dnes sa niekde čaká aj viac ako dva týždne, a tieto miesta potom podporiť. Pokojne si pomôžme aj armádou. To nie je hanba, keď budú hroby kopať ženisti. Vykope sa tristo hrobov a uľahčí sa tak aj mnohým rodinám, ktorým sa predlžuje lúčenie s blízkymi.

Kým na začiatku decembra sme mali denne nahlasovaných okolo 50 až 70 obetí, koncom mesiaca sme prekročili stovku a odvtedy to kolíše okolo tohto čísla. Aj v piatok bolo za predošlý deň nahlásených 102 mŕtvych. Ako správne toto číslo interpretovať? Naozaj denne umiera na koronu vyše 100 ľudí alebo sú v tých údajoch zarátané aj obete z iného obdobia?

K sto nahláseným obetiam treba ešte pripočítať asi tak 40 pitiev. Reálne je teda úmrtí už okolo 150 denne. Rátame s tým, že do konca januára to bude približne 200. Ale vždy je pri nahlasovaných číslach istý posun. V podstate čísla, ktoré hlásime, v sebe zahŕňajú aj výsledky pitiev, ktoré boli vykonané osem až desať dní predtým. Zhodou okolností však v tomto čísle 102 bolo asi len päť alebo šesť úmrtí, ktoré boli staršie ako 12. január. Sú to všetko takmer denné nárasty, čo sme doteraz až v takejto miere nemali. Každé hlásené číslo v kontexte covid pandémie je za určitý časový úsek, a nie presne v ten deň.

Kde momentálne ľudia najviac zomierajú?

Najskôr to bol sever, potom východ a od polovice decembra je to juhozápad Slovenska. Predpokladám, že po Nitre môže nasledovať ako druhá Trnava. Krátkodobým riešením je tak pristavenie chladiaceho návesu v najvyťaženejších častiach.

Aj pri týchto enormných číslach stále platí, že pitvou je potvrdená viac ako polovica obetí?

Áno, je to tak, stále si držíme pitvanosť v prípade úmrtí „na“ covid niekde na 65 percentách, takže naďalej sme na tom v porovnaní s inými štátmi veľmi dobre. Čo sa týka úmrtí „s“ covidom, ide o 47,5 percenta pitiev. Ale nepredpokladám, že si tieto čísla udržíme. Ani si nemyslím, že by to mal byť náš cieľ. Už sme sa naučili spoľahlivo rozlišovať pacienta, ktorý zomrel „na“ covid a „s“ covidom.

Ako to rozlišujete?

Na základe klinického obrazu, liečby a záveru, čo v prvej vlne neexistovalo. Vieme sa už spoľahnúť, že pacient, ktorý má podľa CT obrazu 60-percentné postihnutie pľúc, je viac-menej človek, ktorý, žiaľ, zomrie. Tento pacient bude vyžadovať dramatickú farmakoterapiu, oxygenoterapiu a pľúcnu ventiláciu. A ak aj napriek tomu zomrie, bude to preukázateľný pľúcny covid. Aj vďaka klinickým údajom už vieme takéto úmrtie za daných okolností klasifikovať aj bez výkonu pitvy. S klinickými pracovníkmi komunikujeme na dennej báze, čo v iných krajinách výrazne chýba.

Na poklese pitvanosti sa podieľala aj samotná koronavírusová nákaza, ktorá neobišla ani naše pracoviská. Preto sme museli zrevidovať celý systém. Dnes sa sústreďujeme najmä na podozrenia z úmrtia v súvislosti s koronavírusovou infekciou, ktorých nám dramaticky pribudlo. A najmä v týchto prípadoch, kde majú klinici veľmi veľa otázok, musíme vedieť poskytovať odpovede.

Došlo k nejakým zmenám v patologických nálezoch?

Áno, ale to pozorujeme už dlhšie obdobie. Ešte v októbri sme napríklad hlásili, že sa nám mení obraz v pľúcach. Mŕtvi v Košiciach mali celkom iné nálezy ako v Prešove či Ružomberku. Pozorovali sme úmrtia ľudí, ktorí mali dramatické krvné zrazeniny najmä v pľúcach, a to bez toho, že by mali nejaký kritický zápal pľúc. Potom sme mali druhú kategóriu pacientov, ktorí nemali skoro žiadne zrazeniny krvi v pľúcach, ale mali dramatické zápaly pľúc.

Ako si to vysvetľujete?

Nevedeli sme, čo sa deje, či nejde náhodou o nejaký vplyv odlišnej liečby, no teraz už vieme, že jednou odpoveďou bol veľmi pravdepodobne už zmutovaný vírus, čo však budeme ešte spätne skúmať. Druhou príčinou bolo odlišné používanie liekov na riedenie krvi.

Riešite s klinikmi aj iné problémy?

Klinici nám kladú množstvo rôznych otázok, napr. prečo sú niektorí pacienti rezistentní na oxygenoterapiu. Javia sa klinicky celkom fajn, dokonca röntgenologicky sa výrazne lepšia, no nie sú odpojiteľní od kyslíka. Len čo ich odpoja, kriticky im klesá saturácia krvi kyslíkom a následne niektorí zomierajú.

A našli ste odpoveď?

Regenerácia epitelu je veľmi zdĺhavý a individuálny proces. Nie je to len o tom, kto má aký priebeh a či skončí na ventilátore, ale aj o tom, že regenerácia z ventilácie je nesmierne individuálna. No aký je ten prediktívny faktor, zatiaľ nevieme. Vďaka nášmu nálezu sme však zistili, že liečba dexametazónom a kortikosteroidmi je veľmi účinná.

Ako ste na to prišli?

V prvej vlne sme sa na potenciálne veľké množstvo úmrtí pripravovali využitím metód tenkoihlovej aspirácie tkaniva pľúc, keď namiesto pitvy pichneme tenkou ihlou do pľúc a odoberieme vzorku, ktorú následne histopatologicky spracujeme. Na jej základe sme vedeli zistiť CoV-2 pozitivitu pacienta, histologický, ako aj imunohistochemický nález na pľúcach. Ale niekedy koncom novembra nám to prestalo vychádzať. Dovtedy kdekoľvek sme do pľúc pichli, vždy nám to vychádzalo pozitívne. Potom sa nám začal obraz meniť tak, že jedny pľúca boli pozitívne a druhé negatívne. Neskôr sme zistili, že aj v jedných pľúcach sme mali miesta, z ktorých vzorka bola pozitívna a iná negatívna.

Máte na to vysvetlenie?

Dexametazón a kortikosteroidy sú veľmi silné protizápalové lieky, ktoré dokážu potlačiť deštrukčnú zápalovú odpoveď navodenú koronavírusom natoľko, že je už len zonálna. Liečba má tak svoj efekt, hoci je stále obmedzená a limituje skôr imunitnú odpoveď organizmu. Klinici teraz musia nájsť balans v miere potláčania zápalovej odpovede, pretože to má aj svoju druhú odvrátenú stránku – síce potlačíte zápal, no ľudia umierajú na krvné zrazeniny a embólie.

Narážate na niečo konkrétne?

Dnes som riešil s docentom Sabakom prípad 44-ročného pacienta, ktorý dostal po prekonaní koronavírusovej infekcie infarkt mozočka. Je dôležité zistiť, či to nie je mimopľúcny prejav tohto ochorenia, ktorý nebol doteraz nikde opísaný, alebo ide len o následok ťažko poškodených pľúc. Ale bez toho, aby sme takéhoto pacienta podrobili výkonu pitvy, to nevieme. Preto sú teraz pre nás dôležitejšie podozrenia a odlíšenie pacientov, ktorí zomierajú z iných neobvyklých príčin.

Diagnostika sa nám však aj kvôli účinnejšej liečbe komplikuje, keďže už na siedmy až deviaty deň po hospitalizácii máme problém vírus vďaka medikácii imunohistochemicky detegovať. Liečba je účinná v eliminácii samotného vírusu.

A to vás ešte čaká nová výzva s prípadnými obeťami po očkovaní.

To bude obrovská výzva. Len čo by existovali úmrtia ľudí, ktorí boli predtým zaočkovaní, budeme sa tým zaoberať. Musíme zistiť, či očkovanie človeka ochránilo a išlo o úmrtie z iných príčin alebo tam bola nejaká súvislosť. Pôjdeme tak od nuly a opäť budeme vykonávať pitvy u všetkých takýchto pacientov.

Jednak budeme chcieť odpoveď, ako organizmus reagoval na očkovanie, a budeme hľadať aj komplikácie, ktoré viedli k úmrtiu. Tým nechcem podceniť vakcináciu, ale ak tu taká otázka bude, musíme vedieť zodpovedať, či je očkovanie bezpečné. Pri pohľade na už milióny zaočkovaných ľudí vo svete a asi rádovo niekoľko desiatok prípadov obetí po ňom si nemyslím, že to u nás bude príliš veľa prípadov. Ale rátam s tým, že po zaočkovaní ohrozených skupín, ktoré majú väčšie riziko úmrtia aj z iných príčin, to bude pre nás dôležitá téma.

Keď ešte ostaneme chvíľu pri liečbe, sme už bližšie k poznaniu príčiny, na základe ktorej vieme, kedy sa zlomí stav pacienta?

Keby som to vedel, tak som dnes niekde úplne inde. (Smiech.) Stále nepoznáme ani presný spôsob prenosu, ani to, prečo má niekto príznakový a niekto zas bezpríznakový priebeh ochorenia.

Nemôže to byť teda dané geneticky?

Genetika je vždy výborná výhovorka. Keď potrebujeme zdôvodniť niečo, čomu veľmi nerozumieme, tak povieme, že je za tým genetický základ. Pre mňa je to však príliš abstraktný pojem.

Najskôr sme si mysleli, že mechanizmus, ktorý určuje, aký pacient sa nakazí a s akým záverom, bude vírusová nálož. Dnes vieme povedať, že je to len jeden kamienok v mozaike, ktorý síce dotvára obraz, ale nie je primárny činiteľ, aby nám povedal, ako ten obraz bude vyzerať. Stále hľadáme, čo je to rozhodujúce v osude pacienta. Nevieme spoľahlivo vysvetliť, prečo má ochorenie tak veľa rôznych priebehov, prečo máte v rodine dvoch ľudí chorých a ďalší dvaja sa nenakazia.

A čo bunková odpoveď, nie je to kľúčový faktor?

T-lymfocyty sme už skúmali a áno, javia sa ako dôležité, ale u tých, čo prežili, to nie je faktor, ktorý by nám povedal, aký bude vývoj choroby. Vieme, že u tých, čo zomierajú, je to jasný faktor, keďže úbytok týchto lymfocytov je u nich veľmi dramatický, no neplatí to o tých, čo sa vyliečia. U nich ten „shift“ v T-lymfocytovej odpovedi v podstate nevidíme. Možno je to rozhodujúce v momente úmrtia, ale to neznamená, že je to determinant v úvode infekcie.

V úvode ste spomínali, že sa pomaly blížime k číslu 200 obetí v rámci denného reportovania. Je to strop, po ktorom príde stabilizácia, alebo očakávate, že budeme ďalej rásť?

Musíme si uvedomiť, že od momentu infekcie pacienta po jeho úmrtie prebieha štyri až šesť týždňov. Ten čas sa v porovnaní s minulosťou trochu predĺžil vďaka intenzívnejšej terapii, no za cenu väčšieho zaťaženia zdravotníckeho systému. Vzhľadom na súčasnú podobu lockdownu a stále pomerne vysokú mobilitu nezdieľam nadšenie, že sa zlepšujeme.

Naopak si myslím, že budeme ešte ďalej stúpať. Koncom mesiaca budeme naozaj možno na tých 200 úmrtiach denne, ale nechcem maľovať čerta na stenu. Riešenie vidím v skríningovom testovaní v regiónoch, kde je to naozaj vážne, a lockdownu, ktorý je vymáhaný a kontrolovaný.

Toto nevidieť nielen na Slovensku, ale ani celosvetovo. Žiaľ, pocit falošnej slobody, ktorý máme, že môžeme robiť všetko, lebo sme slobodní ľudia, je práve dôsledkom toho, že sa pandémia šíri tak rýchlo. Úspech je práve v tvrdom vymáhaní opatrení. Porovnajme si USA a Čínu a hneď vidíme rozdiel.

Takže podľa vás súčasný lockdown dostatočne nezaberá?

Voči tým matematickým modelom, ktoré to predznamenávajú, by som bol veľmi opatrný. Lockdown zaberá, ale nie ten, aký máme my. A aj ten prišiel neskoro. To, čo na Slovensku nazývame lockdownom, by v iných krajinách západnej Európy vysmiali. Vo Francúzsku mali povolené dva mesiace jeden kilometer od bydliska jednu hodinu denne, pritom pokuty mali od 135 po 1600 eur.

Na Slovensku vidíte, ako ten lockdown na diaľnici smerom do Bratislavy v nedeľu večer vyzerá. Máme lockdown, ktorý ani nevieme, že máme. A niektorí stále hľadajú spôsoby, ako obísť pravidlá. Je to akási celosvetová hra, že len čo vyjdú opatrenia, hneď sa hľadá spôsob, ako ich obchádzať. Nikto nevidel trest za následky svojho nezodpovedného správania. A bez trestu máte pocit, že vám to vždy prejde. A to sa stalo aj v našej spoločnosti, nám to stále prechádza, pričom za nezodpovedné správanie jednotlivcov trpí celé okolie.

Infekcia využíva náš konzumný spôsob života a našej neschopnosti odriecť si niečo. Infekcia sa šíri len vďaka tomu, že sme to podcenili a naďalej to podceňujeme. Najmä falošný pocit istoty a bezpečia rodinných príslušníkov, to je dnes podľa mňa to najhoršie, čo prežívame. Rovnako ako alibizmus politikov, hoci chápem ich motivácie a rozumiem, že tvrdý lockdown je politicky nesmierne neatraktívny krok, ale ako lekár sa pozerám na inú stránku veci.

Dokončení zítra. Kdy se , kromě  jiného dozvíte, co si  Dr. Palkovič  myslí o vakcinaci, o tom zda se  vrátíme k normálnímu životu, tak,jak jsme byli zvyklí, o tom jak pandemii zvládl slovenský  zdravotní systém a  jak s nemocí bojoval on. A připravte se na ještě  drsnější čtení!

Příspěvek byl publikován v rubrice Hodina vlka se štítky , . Můžete si uložit jeho odkaz mezi své oblíbené záložky.